调查表

付路

65岁以上老年人养老需求调查

1. 您的年龄*

A 65-75岁

B 76-85岁

C 86-95岁

D 96岁以上

2. 您的月收入水平*

A 小于1000元

B 1000-3000元

C 3000-6000元

D 6000-10000元

E 10000元以上

3. 您可以接受的养老机构费用水平是每月*

A 小于500元

B 500-1500元

C 1500-3000元

D 3000-5000元

E 5000元以上

4. 您希望的养老方式*

A 居家养老

B 公立养老院

C 中等水平老年公寓

D 高端老年疗养机构

5. 如果是居家养老，您最需要的服务是*

A 营养配餐及送餐服务

B 定期清洁卫生服务

C 家访式健康护理服务

D 日间照料服务

E 24小时电话咨询健康服务

F 文化娱乐服务

G 其他

6. 在选择中等水平老年公寓时，您最关注的是*

A 收费水平

B 与原有生活、社交圈的交集

C 与子女生活、工作地的距离

D 医疗和健康护理水平

E 基本生活照料服务水平

F 公寓所处的自然环境

G 其他

7. 在选择高端老年疗养机构时，您最关心的是*

A 疗养机构的星级服务水平

B 疗养地所处的自然环境

C 疗养机构的医疗服务水平

D 与子女的生活、工作地距离

E 与原有生活、社交圈的交集

F 收费水平

G 其他

8.您目前的身体状况是*

A 身体基本健康，生活能自理

B 身体基本健康但年龄较大，需要专人协助日常生活

C 有严重疾病，需要专人照料起居和健康

D 无自主行动能力，需要专人陪护

9. 根据目前的身体和收入情况，如果有以下选项，您会选择哪一个？

A 仅提供基本生活服务的养老院

B 能提供生活照料和医疗服务的公寓

C 环境优美、综合服务水平较高的疗养院

D 在家用电话、网络咨询和订购上门服务

E 有专车接送的日间照料中心

10. 如果政府提供特定的养老补贴，您希望是哪些*

A 能在定点单位使用的消费券

B 定期免费医疗服务

C 补贴入住养老公寓的部分费用

D 其他

11. 如果政府发放养老消费券，你希望用于购买哪些产品*

A 每日三餐

B 家政服务

C 医疗保健服务

D 老年生活用品

E 老年保健品

F 入住老年公寓抵用费用

G 其他

12.您最希望的养老住房类型是*

A 带院子的平房

B 无电梯低层楼房

C 电梯高层楼房

D 其他

13. 您认为最有意义的老年生活是*

A 四处旅游、尽情享受生活

B 与子女同住，享受天伦之乐

C 参加各种文娱活动

D 学习新知识和技能

E 做力所能及的简单工作并获取报酬

F 其他

各位老师大家好，我们公司接到的一个帮助做调查的工作，请各位老师能帮助填一下，我们明天下午就要，谢谢各位老师帮助。

填好的老师可以发到我公司的邮箱[email protected]中

门球狂人

1. 您的年龄*

A 65-75岁

B 76-85岁

C 86-95岁

D 96岁以上

2. 您的月收入水平*

A 小于1000元

B 1000-3000元

C 3000-6000元

D 6000-10000元

E 10000元以上

3. 您可以接受的养老机构费用水平是每月*

A 小于500元

B 500-1500元

C 1500-3000元

D 3000-5000元

E 5000元以上

4. 您希望的养老方式*

A 居家养老

B 公立养老院

C 中等水平老年公寓

D 高端老年疗养机构

5. 如果是居家养老，您最需要的服务是*

A 营养配餐及送餐服务

B 定期清洁卫生服务

C 家访式健康护理服务

D 日间照料服务

E 24小时电话咨询健康服务

F 文化娱乐服务

G 其他

6. 在选择中等水平老年公寓时，您最关注的是*

A 收费水平

B 与原有生活、社交圈的交集

C 与子女生活、工作地的距离

D 医疗和健康护理水平

E 基本生活照料服务水平

F 公寓所处的自然环境

G 其他

7. 在选择高端老年疗养机构时，您最关心的是*

A 疗养机构的星级服务水平

B 疗养地所处的自然环境

C 疗养机构的医疗服务水平

D 与子女的生活、工作地距离

E 与原有生活、社交圈的交集

F 收费水平

G 其他

8.您目前的身体状况是*

A 身体基本健康，生活能自理

B 身体基本健康但年龄较大，需要专人协助日常生活

C 有严重疾病，需要专人照料起居和健康

D 无自主行动能力，需要专人陪护

9. 根据目前的身体和收入情况，如果有以下选项，您会选择哪一个？

A 仅提供基本生活服务的养老院

B 能提供生活照料和医疗服务的公寓

C 环境优美、综合服务水平较高的疗养院

D 在家用电话、网络咨询和订购上门服务

E 有专车接送的日间照料中心

10. 如果政府提供特定的养老补贴，您希望是哪些*

A 能在定点单位使用的消费券

B 定期免费医疗服务

C 补贴入住养老公寓的部分费用

D 其他

11. 如果政府发放养老消费券，你希望用于购买哪些产品*

A 每日三餐

B 家政服务

C 医疗保健服务

D 老年生活用品

E 老年保健品

F 入住老年公寓抵用费用

G 其他

12.您最希望的养老住房类型是*

A 带院子的平房

B 无电梯低层楼房

C 电梯高层楼房

D 其他

13. 您认为最有意义的老年生活是*

A 四处旅游、尽情享受生活

B 与子女同住，享受天伦之乐

C 参加各种文娱活动

D 学习新知识和技能

E 做力所能及的简单工作并获取报酬

F 其他

门球狂人

如上，是门球周刊编辑付路发的一张调查表。狂人替邻人替填了一张。
1、本表在本网站不能直接上传，需人工审批。
2、付路告知一个邮箱号，便于大家填好后发过去。
3、是一件很有意义的事，希望看到的网友自愿参与，也算支持工作。

谢谢！

翠屏绿叶

谢谢老师的报导。谢谢!