公司2020年度特约医疗保险委托管理说明

一、人员范围

以2021年1月1日为基准日。基准日公司参加企业补充医疗保险的人员纳入特约医疗保险范围。原则：参保人员纳入、未参保人员不纳入。

   可纳入的：

   1、2021年1月1日在册的所有参保人员;

   2、2021年1月1日后从国网公司系统内调入的人员;

不能纳入的：

   1.2021年1月1日后参加工作的新员工（当年分配的大学生，复转军人）；

   2.2021年1月1日后国网公司系统外调入的人员;

   3.离休人员、老红军。

特别说明：2021年1月1日在册，跨地市级单位调动的人员，由调入单位报送数据。

二、理赔标准

按被保险人年龄进行设定理赔限额的方式。标准为被保险人年龄每满一周岁可理赔150元，最高9000元封顶。即：59岁及以下按年龄乘以150元计算理赔限额，60岁及以上按9000元封顶。

示例1：某被保险人1976年10月出生，截止2021年1月1日，已年满44周岁，但未满45周岁，理赔限额为44×150=6600元，最高可赔付6600元。

示例2：某被保险人1976年1月1日出生，截止2021年1月1日，已年满45周岁，理赔限额为45×150=6750元，最高可赔付6750元。

示例3：某被保险人1946年9月出生，截止2021年1月1日，已年满74周岁，理赔限额9000元封顶，最高可赔付9000元。

三、约定赔付种类

1.特定疾病医疗保险。针对被保险人发生特定疾病时，由受托保险公司根据公司与其约定的保障方案赔付。特定疾病按严重程度分为一、二、三和四等四个等次，并分别约定1500元、3000元、4500元和6000元的赔付额度。被保险人发生某种特定疾病，由受托保险公司根据该疾病所属的等次，按赔付额度进行赔付。特定疾病医疗保险约定病种及赔付标准见通知附件1。一人有多种约定疾病的可合并理赔，但总额不能高于本人限额的90%。

2.门诊医疗保险。一是对被保险人在定点医疗机构发生的门诊医疗费用（含药店购药）；二是被保险人住院及慢门个人自付、自费费用（含起付线）。

特定疾病保险赔付+门诊医疗保险赔付≤理赔限额。

约定赔付种类的理赔限额标准见下表。

特别说明：特定疾病类赔付可由单个特定疾病对应或多个特定疾病组合对应，单个或多个对应时可高于或等于本人赔付最高限额，但理赔金额以本人赔付最高数额为限。

示例：某被保险人理赔限额为4350元。对应的赔付最高限额为3500元，另从门诊保险赔付850元，即850元需提供报销单或门诊、药店购药发票。

（1）. 如该被保险人体检或诊断出第一和二等次（1500、3000元标准）对应的疾病，可凭体检报告或诊断证明赔付3500元。

（2）. 如该被保险人体检或诊断出第三、四等次（4500元、6000元标准）对应的疾病，可凭体检报告或诊断证明赔付3500元。

（3）．如只有第一等次的特定疾病，则可由三个第一等次（1500元标准）疾病体检结果或诊断证明赔付3500元。

（4）．如只有第二等次的特定疾病，则可由两个第一等次（3000元标准）疾病体检结果或诊断证明赔付3500元。

（5）．如被保险人无任何特定疾病，可凭借门诊就医发票、药店购药发票、住院或慢门发生的自付费用资料申请赔付。

四、赔付资料要求

1.特定疾病医疗保险赔付资料。

被保险人体检或诊断所患疾病符合约定病种的，无需提供治疗该疾病的医疗费用资料，应提供被保险人体检报告或诊断证明材料。具体赔付资料要求如下：

①被保险人体检报告或诊断证明。体检报告、诊断证明（病历）需有相应资质的医院出具。体检报告为原件的，不需单位及医疗机构盖章，如为复印件（复印有个人信息、体检结论、体检机构印章的信息即可），需加盖本单位人资或社保部门印章；诊断证明必须提供原件。

②被保险人身份证、银行卡复印件；

③批量理赔申请汇总表（见通知附件3）。

2021年的体检报告和诊断证明均可（2021年体检报告在上年度理赔时已使用过的，所使用的病种证明资料不能再次使用）。

2.门诊医疗保险理赔材料：

①发票、住院或慢门发生的自付费用资料；

②被保险人身份证、银行卡复印件；

③批量理赔申请汇总表（见通知附件3）。

被保险人在定点医疗机构发生的门诊费用申请理赔的，发票必须为原件，可不提供发票对应的病历和处方；

被保险人在地方医保定点药店购药费用申请理赔的，发票上必须注明本人姓名和药品明细。

被保险人用住院及慢门基本医疗保险目录内个人自付费用理赔，需提供医院发票复印件和本人在公司报销的基本医疗保险报销单复印件,并加盖本单位人资或社保部门印章。

被保险人用住院及慢门基本医疗保险目录外费用理赔，需提供医院发票复印件和本人在公司报销的基本医疗保险报销单复印件，并加盖本单位人资或社保部门印章，

2021年发生的门诊发票和药店发票均可。

五、工作流程

（一）人员及理赔限额的确定。

各单位请认真对照填表说明填写被保险人员登记汇总表（通知附件2）并于12月20日前向市公司和英大保险公司（联系人胡钊）分别报送，最后由省公司社保中心审核汇总后确定各单位被保险人及理赔限额。

（二）赔付资料的收集。

各单位于4月底前完成本单位被保险人理赔资料收集工作。

（三）赔付资料的接收。

受托保险公司于5月上旬前到各单位上门完成被保险人相关材料的接收工作。上门服务具体时间安排由受托保险公司提前与相关单位约定。

（三）理赔核算与支付

1．受托保险公司对材料进行整理、审核、核算、扫描、录入信息系统后，确定理赔金额。

2．受托保险公司于5月底前通过银行转账方式直接将理赔金支付到申请人银行卡中。

（四）理赔咨询与服务

受托保险公司提供专线服务电话受理职工查询、咨询、建议及投诉。

六、注意事项

1.认真组织，确保范围内人员全部知晓政策，对有关人员要逐一通知到位。

2．保证各项数据的准确性，被保险人员数据、赔付限额要精准。要亲自逐一核准批量理赔申请汇总表（附件3）数据信息，特别是每名被保险人“合计理赔金额”数据，以便赔付完成进行数据核查，这关系公司应付保险费用的支付。

3．注意宣传口径和范围，认真做好政策宣传和解释工作。特约医疗保险是一种商业保险。公司给参保人购买保险后，被保险人发生了合同约定的疾病，按约定标准进行赔付，属商业行为。

4.避免集中到医院或药店开药等行为，杜绝舆情事件发生。